Cienījamie vecāki!
1.Uzaicinām Jūsu bērnu veikt profesionālu zobu higiēnu SIA”Amālija 2020” zobārstniecības kabinetā,Vidus iela 1,Alūksne,LV-4301.Telf.22041765
2.Atbilstoši spēkā esošajiem veselības aprūpes finansēšanas noteikumiem,bērniem vecumā no 2-18 gadiem zobu higiēnista apmeklējums 1 reizi gadā apmaksā valsts,bet 7,11 un 12 gadu veciem bērniem 2 reizes gadā apmaksā valsts.
3.Vecākiem tiks sniegta informācija par bērna mutes dobuma stāvokli.
4.Lūdzam sniegt medicīnisku informāciju par bērna veselības stāvokli(hroniskas ,vispārējas saslimšanas)(vajadzīgo atzīmēt):
- 1.sirds-asinsvadu slimības
- 2.asins slimības
- 3.asins recēšanas traucējumi
- 4.alerģija(medikamenti,pārtika)
- 5.izmainīts asinsspiediens
- 6.epilepsija
- 7.hepatīts
5.Nokļūšānu uz ,no ārstniecības iestādi nodrošina audzēkņu vecāki (sakarā ar epidemioloģisko situāciju valstī).
Piekrītu / nepiekrītu (vajadzīgo pasvītrot),ka mans bērns apmeklē zobu higiēnistu.
Uzmanību!Apliecinu,ka mans bērns šī gada laikā nav/ir(vajadzīgo atzīmēt)saņēmis valsts apmaksātu zobu higiēnas pakalpojumu.
Bērna vārds,uzvārds personas kods
Pamatojoties uz Fizisko personas datu aizsardzības likuma 7.panta1.punktu un Eiropas parlamenta un padomes regulas (ES)2016/679 6.panta pirmās daļas apakšpunkta,
Es(vecāka vārds,uzvārds) .
atļauju un piekrītu ,ka SIA”Amālija 2020”var apstrādāt manus personas datus un mana bērna personas datus,t.sk. sensitīvos personas datus ar mērķi sniegt manam bērnam zobu higiēnas,zobārstniecības pakalpojumus.
- Piekrītu,ka saziņai ar mani un informācijas nosūtīšanai tiek izmantots mans mobilā telefona Nr.
(vieta) .20 .gada. . (vecāka paraksts) .
Piekrišanu var atsaukt,rakstveidā informējot SIA”Amālija 2020”.
SIA”Amālija 2020”,Reģ.Nr.44103148661